Maintien à domicile des personnes âgées

Ce parcours a pour but de permettre aux personnes âgées de rester à leur domicile le plus longtemps possible dans de bonnes conditions. Les sécuriser au maximum afin d'éviter les hospitalisations urgentes (chute, erreur de prise médicamenteuse). Les EHPAD sont considérées comme domicile et un transfert bien mené, dans un lieu de vie différent et adapté, sans hospitalisation n'est pas un échec. 

Notre groupe est constitué : d'une IDE, d'un médecin généraliste, d'une pharmacienne, d'une orthophoniste, d'une ergothérapeute, une coordinatrice de maison de santé, et a collaboré étroitement avec le DAC 91 Nord/ CLIC/ NOA.

Notre premier travail a été de relever toutes les ressources existantes de notre territoire, et d'en relever les failles. 

Il a été constaté que le CLIC / NOA est en première ligne pour coordonner et mettre en place les aides nécessaires au maintien à domicile.(mise en place des aides financières (APA), matériels (aides à domicile, aménagement du lieu de vie), administratives (tutelles, curatelles…) et médicales (accès bilan gériatriques à l’hôpital des Magnolias)). Les contacter dès les premiers signes de perte d'autonomie est un plus pour nos patients. 

Cependant, plusieurs freins ont été relevés : 

• Le manque de travailleurs sociaux dans certaines communes allonge le temps de mise en place des aides administratives et le montage des dossiers.
• La difficulté de mobilité de certaines personnes âgées rend difficile l'accès aux soins et le suivi médical ainsi que la sociabilisation, ce qui engendre des souffrances dus à l'isolement (tristesse voir désespoir, addictions… )

Pour répondre à ces problématiques, nous envisageons les réponses suivantes : (toutes sont en cours d'élaboration)

• Diffusion de flyers à visée des professionnels de santé et du public pour promouvoir et rappeler les missions du DAC 91 NORD, CLIC NOA.
• Embauche d'un médiateur en santé qui collaborera avec les CCAS des communes du territoire. Il contribuera au montage de dossiers administratifs, en lien avec la santé au domicile des patients et fera le lien avec la CPTS pour promouvoir les actions des CCAS et des associations en lien avec le maintien à domicile ( restaurant des personnes âgées, après-midi jeux, navette mobilité … ) 
• Mise en place et diffusion de la télémédecine sur le territoire.

Nous espérons pouvoir ainsi apporter une fluidité dans le parcours des personnes âgées et de leurs aidants mais aussi apporter un soutien aux professionnels de santé les prenant en charge et ainsi gagner du temps de soin.